بررسی کلینیکی فتوپسی (flashes) در معاینات اپتومتری

Flashes یا فوتوپسی بعلت کشیده شدن ویتره متحرک برروی بخش هائی از رتین نظیر دیسک اپتیک ، ماکولا ، عروق شبکیه ، مناطقی از اسکارهای کوریورتین  و هایپرپلزی  RPE ، base ویتره ، لبه های دژنراسیون شبکیه ای لاتیس و تحریک مکانیکی فوتورسپتورها میباشد . سلولهای شبکیه قادر به شناسائی درد، فشار یا دما نیستند . تنها عامل تحریکی که رتین میشناسد نور است . بنابر این وقتی گیرنده های شبکیه تحریک مکانیکی دریافت میکنند ، به شکل یک نور غیرارگانیزه به مغز پیام می فرستند. این پیام توسط کورتکس اکسیپیتال بشکل یک flash درک میشود . فوتوپسی یک سمپتوم هشداردهنده کشیدگی ویتره برروی رتین است . چون ممکن است نشانه پارگی در شبکیه باشد . وجود فوتوپسی بهمراه پارگی شبکیه ای نشان دهنده آن است که ویتره متحرک در حال جدا کردن RPE بوده و ویتره مایع در  زیر لبه های پارگی تجمع می یابد . در نهایت این حالت موجب کندگی شبکیه ای از نوع رگماتوژنز میگردد . پدیده میگرن نیز اغلب در بیماران با دیدن جرقه های نور در میدان بینائی همراه است . این حالت" aura" ، احتمالا بعلت ایسکمی در بخش های مختلف مغز از جمله کورتکس خلفی میباشد.

 

منبع : optometry today

فراخوان ششمین همایش اپتومتری خراسان

با استعانت از پروردگار متعال ششمین همایش اپتومتری خراسان در روزهای پنجشنبه و جمعه6 و 7 اردیبهشت1386 در جوار بارگاه ثامن­الحجج (ع) در شهر مقدس مشهد برگزار خواهد شد . امید است برپایی این همایش همانند سالهای گذشته ، نقش موثری در ارائه اطلاعات جدید و تبادل افکار و تجربیات علمی و عملی بین همکاران داشته باشد .

ششمین همایش اپتومتری خراسان شامل بخشهای متنوعی همچون ارائه مقالات و سخنرانیها ، برگزاری کارگاههای آموزشی پیرامون مباحث کاربردی و برگزاری مجمع عمومی سالیانه انجمن می باشد . همچنین در حاشیه همایش نمایشگاه ارائه تجهیزات اپتومتری ، لنزهای تماسی و فریم دایر خواهد بود .

از تمامی همکاران انتظار می­رود ضمن حضور فعال در همایش با شرکت در بحثهای علمی و ارائه مقالات تحقیقی ، موجبات افزایش غنای علمی همایش را فراهم آورند . ضمنا در پایان این همایش گواهی بازآموزی به همکاران محترم اعطا می­گردد .

موضوع مقالات :

کلیه مباحث مرتبط با اپتومتری به ویژه :

- لنزهای تماسی با گرایش لنزهای دائمی (Extended Wear Contact Lenses)

- مدیریت بیماران کم بینا (Low Vision Management )

- فوریت­­های ­چشمی و اپتومتری Optometry and Ocular Emergencies) (

- درمان­های بینایی (Vision Therapy)

- عدسی­های آنتی­رفلکس Lenses ) ( Anti Reflex

- استرابیسم در کودکان (Pediatric Strabismus)

- مدیریت در کلینیک اپتومتری (Clinical Management of Optometry )

راهنمای ارسال مقالات :

همکارانی که تمایل به ارائه مقاله در ششمین همایش اپتومتری خراسان دارند لازم است به نکات ذیل توجه فرمایند :

- مهلت ارسال خلاصه مقالات تا تاریخ 20/1/1386 می­باشد .

- ارســـــال خلاصه مقـــــالات بـــــــه روش الکترونیـک از طـــریق نشانی

[e-mail] و نیز ارسال پستی و نمابر به دبیرخانه همایش می­باشد.

به نقل از وبلاگ اپتومتری ایران

معرفی سندرم ها(6)

سندرم استیکلر:این سندرم چندین بافت بدن را در گیر می کند.در چشم باعث ميوپي شديد،كندگي رتين و حتي در مواردي گلوكوم مي شود.همچنين اختلالاتي در ظاهر صورت مثل شكاف در سقف دهان،اختلالات دنداني و هيپوپلازي دهان و كام ايجاد مي شود.هيپوپلازي عضلات و حالاتي مشابه سندرم مارفان در عضلات نيز در اين سندرم ديده ميشود.

سندرم پاتو:اين سندرم در اثر ۳ تايي شدن كروموزوم شماره ۱۳ ايجاد مي شود.علائم مختلفي دارد كه از آن جمله ميتوان به اختلالات انگشتان و ناخن،كري ،اختلالات دهان و كام،حملات تشنجي، ميكرو سفالي،اختلالات چشمي و عدم تكامل چشم ها،ناهنجاري هاي رتين،كاتاراكت،كلوبوم،آتروفي اپتيك و تغييرات قرنيه اشاره كرد.

راهنمای کلینیکی بررسی مگس پران( فلوترز) در معاینات اپتومتری

اگرچه اکثر علل فلوترز در ویتره قرار دارند، اما نباید از علت سطحی و ساده یعنی وجود مواد خارجی در اشک غافل شد . تجمع مواد آرایشی یا مواد دیگر در اشک پدیده رایجی است . این بیماران ممکن است بدون علامت بوده و یا از یک احساس خفیف جسم خارجی شکایت کنند . بیماران دارای اشک چرب و غده میبومین با ترشح کف آلود نیز ممکن است در اشک خود ذرات  debrisداشته و بعنوان فلوترز تصور شوند . این پدیده موقتی بوده و بیمار ممکن است بگوید که فلوترز با پلک زدن حرکت میکند . افراد مبتلا به آلرژیهای چشمی نیز ممکن است به این پدیده دچار شوند . زیرا چشمها بمنظور کمتر کردن علائم آلرژی موکوس بیشتری ترشح میکنند. فلوترهای حقیقی ویتره ممکن است بنظر برسد که با پلک زدن حرکت کرده  و بیمار به غلط تصور کند که این سایه ها مواد خارجی داخل اشک هستند. زمانی به عامل اشکی شک میکنیم که فلوترهای اصلی و دژنراسیونهای ویتره بعنوان یک علت احتمالی وجود نداشته باشند . تا کنون علت اصلی فلوترها در داخل ویتره بوده است . فلوترها یک سمپتوم بیماریهای ویتره هستند ، زیرا تشکیل سایه هائی برروی ویتره داده و بیمار بدرستی میتواند چشم درگیر را مشخص کند . ولی در مورد جرقه های نور ( flashes ) بیمار همواره نمیتواند چشم درگیر را نشان دهد . ولی ممکن است بگوید که جرقه ها در طرف راست میدان بینائی قرار داشته و تصور کند پدیده در چشم راست رخ میدهد .این حالت ممکن است بدنبال تحریک قسمت نازال شبکیه چشم راست یا  قسمت تامپورال شبکیه چشم چپ رخ دهد . %۹۹ ماده ویتره را آب و %1 المانهای جامد که شامل پروتئین ها ، فیلامانهای کلاژنی و مولکولهای اسید هیالورونیک هستند، تشکیل میدهد . رابطه بین المانهای ویتره و توانائی مولکولهای اسید هیالورونیک در نگهداری مولکولهای آب، موجب دوام حالت ژله ای ویتره میگردد. با افزایش سن ، پدیده دیپولیمریزاسیون موجب آزاد شدن مولکولهای آب از مولکولهای اسید هیالورونیک شده و حفره   های آبکی در ویتره بنام lacunae  تشکیل میشود. همچنین فیلامانهای کلاژنی به فیبریلهای کلاژنی تبدیل شده، موجب آبکی شدن بیشتر ساختمان ژله ای ویتره میگردد. به این فرایند دژنراسیون ویتره و syneresis می گویند . فیبریلها ممکن است در داخل ویتره مایع شناور شده و بیمار فلوترز ببیند. این فلوترها کوچک و کمک تعداد بوده ممکن است ظاهر خطی داشته باشند. آنها همگام با حرکت چشمها حرکت میکنند. این فلوترها در یک زمینه روشنتر –آسمان آفتابی، صفحه سفید و یا دیوار سفید قابل تشخیص هستند. با افزایش   lacunae ، چسبندگی جسم ویتره کمتر شده و ساختمان اصلی آن منقبض میشود.ویتره مایع به فضای رتوهیالوئید راه یافته و بطور کامل از رتین حسی کنده میشود . این حالت موجب PVD  یا کندگی خلفی ویتره میگردد. یک بخش حلقه ای وابسته به اتصال ویتره خلفی به حالت شناور در pole خلفی دیده خواهد شد.  سایه این حلقه بشکل یک فلوتر بزرگ و چیزی شبیه حلقه دود و یا یک پشه قابل درک است. علت دیگر فلوترز خونریزی ویتره میباشد. یک PVD  اگر با اتصال ویتره رتین همراه باشد میتواند موجب پارگی کششی در رتین شود.اگر با گرفتاری یک رگ خونی شبکیه توام باشد موجب نشت خون به حفره ویتره و فضای رتروهیالوئید میگردد. بیماران مبتلا به خونریزی ویتره ، در ابتدا نقاط شناور کوچکی را در دید خود گزارش میدهند که سپس بزرگتر شده به رنگ قرمز یا صورتی در میآیند.بعدها، بسته به وسعت خونریزی ، ممکن است دید را نیز کاهش دهند .از موارد دیگر خونریزی ویتره نشت خودبخود از غشاهای نئووازکولار در رتینوپاتی پرولیفراتیو( دیابتی، سایکل سل،انسداد وریدی یا بیماری eale`s ) را میتوان نام برد. غشا نئووازکولار کوروئیدی در دژنراسیون ماکولا نیز ممکن است موجب یک خونریزی ویتره شود.گرفتن تاریخچه در تشخیص افتراقی علت خونریزی ویتره بسیار مهم است . بیماران مبتلا به یووئیت خلفی و التهاب ویتره اغلب از فلوتر زیاد بهمراه افت دید شکایت دارند . در معاینه بیومیکرسکپی ویتره، تجمع قابل ملاحظه سلولهای سفید خون در ویتره مشهود است . یک علت رایج این تصویر کلینیکی توکسوپلاسموز فعال است .علت شایع دیگر التهاب ویتره ،  pars planitis است . حال عمومی  این بیماران رضایت بخش است ولی از فلوتر زیاد و افت دید که اغلب بعلت ادم سیستوئید ماکولا میباشد شکایت دارند . التهاب ویتره در موارد شدید ممکن است به PVD منجر شود . در بیماران جوانتر ، PVD میتواند بعلت ضربات چشمی ، یووئیت خلفی و التهاب ویتره باشد . یک آنومالی نسبتا  شایع ویتره که گاهی اوقات موجب فلوتر میشود ، asteroid  hyalosis  است که موادی کلسیمی بوده و به ویتره اتصال دارند . این اجسام تحرک کمی داشته و پس از حرکت چشم بجای خود بر می گردند. این عارضه یکطرفه یا آسیمتریک بوده و در بیماران مسن تر دیده میشود . در افتالموسکپی اجسام آستروئید سفید، طلائی یا درخشان دیده می شوند . در مواقع شدید ، در افتالموسکپی نمیتوان رتین را بخوبی مشاهده کرد . با این وجود ، اغلب افت بینائی آنچنان شدید نیست . در اکثر مواقع بیماران شکایتی از وجود این اجسام ندارند .Synchisis scintillans حالتی مشابه آستروئید هیالوزیس است . این عارضه نادر و دوطرفه ویتره بدنبال تجمع کریستالهای کلسترول بوجود میآید . این کریستالها در حالت استراحت چشم در ویتره تحتانی قرار داشته ولی بدنبال حرکت چشم بصورت آزاد در ویتره شناور میشوند. از آنجا که این عارضه را یک مرحله پایانی در چشمان نابینا یا بسیار آسیب دیده میدانند لذا در معاینات روتین کلینیکی بندرت دیده میشوند. 

منبع :                               march 23,2001 optometry today

هر هفته با یک پایان نامه

 

پایان نامه این هفته را خانم ها مرضیه کرمی ورنامخواستی و صدیقه لکزایی در مرکز چشم پزشکی الزهرا(س) زاهدان گردآوری کردند:

 

عنوان: بررسی رابطه بین ضخامت مرکزی قرنیه و عیب انکساری نزدیک بینی در مراجعین مرکز چشم پزشکی الزهرا(س) زاهدان جهت عمل لیزیک سال ۸۴-۸۱

مقدمه: قرنیه نقش مهمی در کیفیت دید افراد دارد. قرنیه به عنوان یک سطح شکست نور و همگرا کننده پرتوهای ورودی در ایجاد تصویر واضح بر شبکیه، عمل می کند. از جمله پارامترهای مهم قرنیه در تحقق این امر، ضخامت قرنیه است. عمل لیزیک یکی از اعمال متداول تغییر در ضخامت قرنیه جهت ایجاد تصویر شفاف شبکیه ای می باشد.

روش کار: این مطالعه که یک مطالعه گذشته نگر می باشد با بررسی تمامی پرونده های بیماران لیزیک شده در مرکز از سال ۸۱ تا پایان اسفند ماه ۸۴ صورت گرفته است. در پرونده این بیماران اطلاعات مربوط به ضخامت مرکزی قرنیه و عیب انکساری نزدیک بینی موجود می باشد. ضخامت قرنیه توسط دستگاه پاکی متری مرکز چشم پزشکی اندازه گیری شده و میزان عیب انکساری توسط رتینوسکوپ از پیش تعیین گردیده بود. بیماران به دو گروه نزدیک بینی کمتر از ۶ دیوپتر و نزدیک بینی مساوی و بیشتر ۶ دیوپتر تقسیم شدند تا مشخص شود آیا با افزایش نزدیک بینی، تغییری قابل پیش بینی در ضخامت مرکزی قرنیه به وجود می آید یا خیر؟

یافته ها: انتظار می رفت بر اساس مطالعه توصیفی- همبستگی انجام شده در مشهد مقدس، بین ضخامت مرکزی قرنیه و قدرت معادل نزدیک بینی رابطه معکوس وجود داشته باشد و هر چه نزدیک بینی افزایش یابد، انتظار داشتیم ضخامت قرنیه کاهش یابد. اما بر خلاف آنچه انتظار می رفت همبستگی بین این دو وجود نداشت.

 

ACCOMMODATIVE IOLS

این iol ها برای بیماران کاتاراکته یا پیرچشمی استفاده می گردند.با عمل جراحی و قرار دادن آنها در چشم فرد می تواند روی اشیائ دور و نزدیک مثل لنز چشم طبیعی فوکوس کند. برای قرار دادن آن در چشم یک عمل جراحی سرپایی لازم است و نتیجه عمل خوب و رضایت بخش است.در گذشته، هنگامیکه کاتاراکت عمل می شد یک لنز فیکس در چشم کاشته می شد و بیمار برای اطمینان از دید دور و نزدیک به عینکهای بایفوکال و تری فوکال نیاز داشت اما accommodative iol می تواند بجای لنز فیکس کاشته شود و در بسیاری از موارد نیاز به عینک کاهش داده شده یا حتی حذف شود.

این لنز جدید با لولاهای ظریفی  ساخته شده که به عضلات چشم بیماران اجازه تغییر موقعیت لنز روی اشیاء در فواصل دور ، میانی و نزدیک را میدهد. عمل جراحی بصورت سرپایی و تحت بیحسی موضعی و تقریبا 20-30 دقیقه طول می کشد.جراح لنز واقعی چشم را با تکنیکی که small-incision نامیده می شود از چشم خارج می کند.بیحسی موضعی و بهبودی خودبخودی برشها بخشی از این روش جدید و غیر تهاجمی هستند. بیمار در همان روز مرخص میشود.توانایی فوکوس لنز تا۶ الی ۸ هفته بعد از قراردادن لنز بطور کامل تشخیص داده نخواهد شد و فرد به نحوی باید یاد بگیرد که چگونه روی اشیاء فواصل مختلف برای دید واضح فوکوس کند.

موارد صحیح را در مورد HERTEL'S EXOPHTHALMOMETER تعیین کنید؟

1- ممکن است استرابیسم در اندازه گیری تاثیر بگذارد.

2- برای خواندن صحیح foot plate باید روی lateral canthus قرار بگیرد.

3- در بیماران آفریقایی نسبت به اروپایی ها بیشتر خوانده می شود.

4- تمایز بیشتر از 5 میلی متر بین دو چشم در 50% بیماران طبیعی است.

5- برای مراقبت از پیشرفت بیماری grave's بکار برده میشود.

1- T

2- F

3- T

4- F

5- T

hertel's exophthalmometer:

برای مراقبت از پیشرفت بیماری گریوز بکار میرود.فاصله orbital rim تا corneal apex را اندازه گیری می کند و بنابراین foot plate باید روی orbital rim قرار گیرد.در حضور استرابیسم corneal apex منحرف میشود و خواندن آن می تواند غیر صحیح گردد.در سفید پوستان مقدار نرمال 15-17 میلی متر با یک رنج 11-21 میلی متر است و در سیاه پوستان 12-24 میلی متر .تمایز 2 میلی متر بین دو چشم باید مهم تلقی گردد.

اثرات استفاده از کامپیوتر بر روی بینایی کودکان

 

زمانیکه کامپیتر به دنیا معرفی شد اکثریت قریب به اتفاق کاربران آنرا بزرگسالان تشکیل میدادند. امروزه بچه ها بطور فزاینده ای از کامپیوتر برای مقاصد تحصیلی و سرگرمی استفاده میکنند. کودکان نیز ممکن است نظیر بزرگسالان بسیاری از سمپتومهای وابسته به کامپیوتر را تجربه کنند. مشاهده بیش از حد صفحه مانیتور ممکن است موجب ناراحتی چشمی، خستگی، دید تار و سردرد شود. شایان ذکر است که برخی جنبه های منحصر بفرد کاربرد کامپیوتر توسط کودکان ممکن است آنها را بیشتر از بزرگسالان در معرض این مشکلات قرار دهد. عواملی که بیشترین تاثیرات بالقوه را در ابتلای چشمی  کودکان دارد عبارتند از: 

 1) کودکان اغلب دارای یک میزان محدود از خودآگاهی هستند.آنها یک برنامه لذت بخش نظیر یک بازی کامپیوتری را تا وقتی خسته شوند با تمرکز زیاد انجام میدهند. انجام طولانی مدت و بدون وقفه ممکن است موجب مشکلات فوکوسی(تطابقی) و سوزش چشم شود. مشکلات تطابقی ممکن اشت موجب به اصطلاح قفل شدن سیستم فوکوس چشم ذر یک فاصله خاص شده و در برخی حالات چشم دیگر قادر به انجام یک فوکوس صحیح برروی یک شیئ حتی پس از اتمام کار قبلی نیست.

در برخی موارد تمرکز و خیره شدن برروی صفحه مانیتور موجب کم پلک زدن و جریان ناکافی اشک و بدنبال آن سوزش چشم میشود. عامل همراه دیگر آن است که کامپیوترها معمولا در قسمت فوقانی تر میدان بینایی در مقایسه با اعمال تحریری رایج قرار میگیرند. در نتیجه پلک فوقانی به میزان بیشتری کشیده شده و تبخیر بیشتر اشکی و بدنبال آن خشکی و سوزش چشم را خواهیم داشت.

 

2) کودکان بسیار سازگار هستند. اگرچه جنبه های مثبت زیادی در این سازگاری وجود دارد ، اما آنها اغلب بر عکس بالغین توجه چندانی به مشکلات ندارند. برای مثال کودکی که مشغول تماشای صفحه مانیتور با میزان زیاد glare است اغلب به فکر تغییر و تنظیم نور یا محیط اطرافش جهت راحتی بیشتر نمیافتد.این حالت میتواند موجب خستگی شدید چشمی شود. کودکان اغلب از تاری دید ناشی از مایوپی ، هایپروپی یا آستیگماتیسم شکایتی ندارند زیرا تصور میکنند که همه افراد بدینگونه میبینند.هایپروپی تصحیح نشده عتی رغم دید واضح میتواند موجب خستگی چشمی شود.

 

3) از آنجا که کودکان از لحاظ جثه هم اندازه بزرگسالان نبوده و کوچکترند، لذا کامپیوترها برای سایز آنها مناسب نیستند. بنابر این کودکی که پشت میز معمولی کامپیوتر نشسته است باید بیشتر از بزرگسالان به بالا نگاه کند. چون مناسبترین زاویه دید قدری پایینتر و حدود 15 درجه است، لذا مشکلات به هنگام کار چشمی آغاز میگردد. بعلاوه آنها ممکن است برای کار با کیبورد یا قرار دادن پاها روی زمین دچار مشکل شده و ناراحتی های دست، گردن یا پشت پیدا کنند.

 

4) میزان روشنائی باید بمنظور جلوگیری از هر گونه glare  بر روی صفحه مانیتور چک شود.هنگامیکه کودک در مقابل مانیتور نشسته است نباید قادر به دیدن هر گونه انعکاس نور از صفحه باشد. در صورت دیدن هر گونه منبع نوری دیگر ، میز کامپیوتر یا مانیتور را باید قدری جابجا کرد. جهت یافتن منبع نوری مزاحم ، یک آینه را روی صفحه مانیتور قرار میدهیم. هر گونه منبع نوری که در آینه دیده میشود باید پوشیده شود.

 

5)میزان روشنائی اطاق باید در حد روشنائی صفحه مانیتور کاهش یابد. اغلب انجام این کار در منزل بسیار آسان است . میتوان لامپ اطاق را تعویض کرد یا کلیدهای قابل تنظیم بکار برد. کودکان در استفاده راحت از یک کامپیوتر نیازهای متفاوتی دارند. با تلاش اندک میتوان عادات دید منماسب را برقرار و از یک استفاده بهینه و لذت بخش از کامپیوتر مطمئن شد .

آنچه یک اپتومتریست باید در باره دیابت بداند

هر دو نوع دیابت- نوع یک و نوع دو- در اصل پولی ژنیک هستند. این بدان معنی است که یک زمینه ژنتیکی و برخی فاکتورهای محیطی در شروع ان دخالت دارند.از آنجا که هر دو نوع دیابت موجب بروز ناهنجاریهایی در برخی اندامها می شوند لذا معاینه کنندگان باید درک درستی از بیماری و علل آن در ایجاد پاتولوژی در بافتها و اندامهای مختلف داشته باشند.         

از آنجا که چشمها تنها اندامی هستند که آسیبهای بافتی توسط تغییرات نئوواسکولار،آرتریولار و میکروواسکولار را نشان می دهند لذا معاینه دقیق و صحیح چشمها حیاتیست.               

 تحقیقات نشان میدهد اشتباه در تشخیص دیابت توسط چشم پزشکان و اپتومتریستها %9 موارد و توسط پزشکان عمومی و دیگر متخصصان %50 – 35موارد را  تشکیل میدهد .

به همین علت لازم است که اپتومتریستها بیماران دیابتی را حتی اگر تحت نظر پزشکان دیگر هستند به دقت معاینه کنند.

 

دیابت در کشورهای توسعه یافته:

دیابت را هفتمین علت مرگ و میر دراین کشورها میدانند. مرگ مستقیما بعلت تغییرات متابولیکی حاصل از این بیماری است. بعلاوه دیابت یک علت اصلی بیماری قلبی(حمله قلبی) و عارضه مغزی عروقی (سکته)است.دیابت اولین علت کوری جدید(new blindness) در جمعیت جوانتر و دومین علت در جمعیت مسنترهاست.

 

تشخیص دیابت:

تشخیص دیابت ، بسته به یافته های یک تاریخچه کامل و بررسی آزمایشگاهی، ممکن است آسان یا  بسیار مشکل باشد.بعضی مواقع یک بیمار ممکن است "borderline"       بوده و نیاز به آزمایشات بیشتر برای اثبات یا رد تشخیص باشد.در هر صورت تشخیص، به یک تاریخچه،معاینه و داده ههای آزمایشگاهی دقیق بستگی دارد.

 

 تاریخچه:

یک تاریخچه خانوادگی دیابت بسیار مهم بوده و هر عضو فامیل ُ(فرزند عمو یا دایی یا اعضای اصلی خانواده) که به دیابت مبتلاست، خطر ابتلا را افزایش میدهد .

زنی که در طی حاملگی به قند خون بالا مبتلاست در معرض خطر ابتلا به دیابت در سالهای بعد قرار دارد .تغییر سریع وزنی نیز یک فاکتور خطر محسوب میگردد.در دیابت نوع یک ، فرد مبتلا دچار لاغری و در دیابت نوع دوم دچار چاقی میشود.به این ترتیب چاقی نیز یک فاکتور خطر در دیابت نوع دوم است .از سمپتومهای رایج در دیابت میتوان تکرر ادرار،تشنگی مفرط و گرسنگی زیاد را نام برد. وجود قند در ادرار موجب از دست رفتن مقادیر زیاد آب از  طریق کلیه ها و در نتیجه ازدیاد ادرار، کم آبی بدنی و تشنگی میشود.تغییرات قند خون موجب تغییرات سریع در دید و در نتیجه مایوپی یا هایپروپی میشود. هرگونه سمپتوم نورولوژیکی جدید اختلال عمل حسی، حرکتی یا خودکار ممکن است بعلت دیابت باشد.

 

معاینه:

هدف از معاینه یک فرد دیابتی اساسا تعیین آسیب های بافتی یا ارگانهای هدف در دیابت است. ارگانها و بافتهای اصلی  برای معاینه بالینی، چشمها، قلب و دستگاه عصبی و عروقی میباشند.

 

 بررسی آزمایشگاهی  :

تعیین میزان قند خون  ناشتا(FBS) روش مهمی  در بیماران مشکوک به دیابت است.میزان FBS 126 یا بالاترملاک تشخیص دیابت است.اگر میزان قند خون دو ساعت پس از صرف غذای معمولی (2hr.pcBS) بالاتر از 140 باشد، تشخیص احتمالی است اما اگر بالاتر از 200 باشد تشخیص قطعی است . glycosylated  hemoglobin بالا(hbA1C) یک فاکتور تشخیصی است .این تست یک تست استاندارد در تشخیص و پیگیری دیابت است. تست تحمل قند(GTT) بجز در مورد غربالگری بیماران باردار برای دیابت،دیگر کاربردی در تشخیص این بیماری ندارد . بنابراین تستهای اصلی آزمایشگاهی برای تشخیص و پیگیری دیابت عبارتند از FBS,2hr.pc BS,HbA1C .

 

هموگلوبین گلیکوزیله(HbA1C):

تمامی پروتئین ها اتصال غیرقابل برگشتی با گلوکز داشته و میزان گلوکز متصل به یک پروتئین خاص به نیمه عمر آن پروتئین بستگی دارد. بنابراین پروتئین های با طول عمر زیاد، برای مثال در تا ندون ها یا مفا صل ،دارای میزان کمتر گلوکز بوده اما پروتئین های با طول عمر کوتاه ، برای مثال در هموگلوبین ، دارای گلوکز بیشتری میباشند .

بنابراین  برای ارزیابی گلوکز متصل به یک پروتئین بدنی میتوان از هموگلوبین استفاده کرد . میلیونها سلولی که در نمونه خونی گرفته شده قرار دارند بطور متوسط بین 6 تا8 هفته عمر داشته بطوریکه برخی تازه وارد خون شده و برخی آماده از بین رفتن میباشند. به این ترتیب گلوکز کل تمامی پروتئین در سلولها در یک نمونه خونی، نشان دهنده متوسط گلوکز کل متصل به هموگلوبین در آن سلولهاست . این همان هموگلوبین گلیکوزیله است که HbA1C نیز نامیده میشود . مقدار HbA1C متوسط قند خون را در طی 6 الی 8 هفته آینده آشکار میسازد .اهمیت این نکته زمانی آشکار میشود که بدانیم FBS یا  2hr. pc. BS تنها میزان قند خون را در لحظه گرفته شده نشان میدهد. حتی بیماران مشکل دار اغلب خود را برای یک BS  از طریق ادامه رژیم غذای خود برای چندین روز قبل از ویزیت آماده کرده که منجر به یک حس غلط سلامتی میشود.معهذا این کار زمانی که HbA1Cمورد آزمایش قرار میگیرد نمیتواند انجام گیرد زیرا بیمار باید تمامی 6 االی 8 هفته گذشته میزان قند طبیعی داشته باشد. بر اساس نظر پزشکان اگر بیماری HbA1C  را در حدنرمال نگه دارد ، آسیبهای بافتی به حداقل میرسد. لذا مقدار این تست باید در حدود 8 یا کمتر باشد.

 

تستهای بیشتر:

از آنجا که بیمار دیابتی در معرض خطر بیشتر تغییرات پاتولوژیکی  در ارگانهای بدنی است، جمع آوری اطلاعات از این اندامها مهم است.یک الکتروکاردیوگرام، بخصوص در افراد مسن، اطلاعات بیشتری در خصوص وضعیت قلب به ما میدهد.  از تستهای دیگر میتوان عکس از قفسه سینه ، تست SMAC یا شیمی خون،تعیین سرعت هدایت عصبی، آنژیوگرافی فلوئرسینی به هنگام وجود ادم ماکولا را نام برد .

 

انواع دیابت و خصوصیات آنها:

در خصوص دیابت چندین طبقه بندی وجود دارد. رایجترین آن دیابت ملیتوس نوع یک و دو است. دیابت نوع یک و دو، بجز در مورد قند خون بالا، متمایز از هم هستند . این دو نوع دیابت از الگوی ژنتیکی ، علائم بالینی و یافته های آزمایشگاهی متفاوتی برخوردار میباشند.

 

دیابت ملیتوس نوع یک :

در این نوع دیابت که وابسته به انسولین نیز نامیده میشود،علائم کلینیکی بسیار ناپایدار بوده وتغییرات سریع در  میزان قند خون مشاهده میگردد.تغییرات متابولیک نیز در این بیماران سریع است. بطوریکه به هنگام استرس از یک عفونت عمومی یا یک کمبود انسولین باسانی وارد حالت اسیدوز یا کتونی شده و براحتی دچار کمای دیابتی میشوند.

این بیماران برای ادامه زندگی نیازمند به تزریق انسولین هستند.معمولا این افراد در زمان تشخیص ، بعلت از دست دادن قند از طریق ادرار، دچار کاهش وزن هستند.این نوع ازدیابت معمولا بدنبال یک بیماری عفونی نظیر عفونت تنفسی ویروسی  خود را نشان میدهد. در فرد مبتلا با سابقه فامیلی ، ویروس موجب یک پا سخ  ایمنی شده و بدنبال آن لنفوسیتهای CD8، سلولهای بتای پانکراس را که مسئول ترشح انسولین هستند از بین میبرد.

 

دیابت ملیتوس نوع دوم  :                                                                                                                   

در این نوع دیابت که به انسولین وابسته نمیباشد، بیمار علی رغم داشتن قند خون بالا از حال عمومی بسیار خوب برخوردار است.این افراد به تغییرات PH خون بسیار مقاوم بوده و بندرت وارد کمای دیابتی میشوند.میزان انسولین خون این بیماران طبیعی یا قدری بالاست بنابراین نیازی به تزریق انسولین ندارند. مشکل اصلی نقص گیرنده های انسولین درغشاء سلولی است. درما ن عبارت است  از افزایش تاثیر انسولین از طریق افزایش عملکرد گیرنده های انسولین در سطح سلولی است .این بیماران یک الگوی ژنتیکی خاص داشته و در زمان تشخیص دچار افزایش وزن هستند. چاقی ، عدم تحرک و دیگر فاکتورهای نامعلوم دیگر موجب افت فعالیت گیرنده های انسولین میشود.

 

درمان:

در این دو نوع دیابت نکته مهم آن است که بیمار درک درستی از بیماری و درمان آن داشته باشد. یک رژیم غذایی صحیح که حاوی میزان مورد نیاز چربی ، کربوهیدرات و پروتئین باشد، جزء اساسی در برنامه درمانی است. مکملهای رژیمی دارای ویتامین، مواد معدنی و آنتی اکسیدانها باید در طرح درمانی لحاظ شوند. علاوه بر مطالب گفته شده ، دیابت نوع اول در طرح درمانی خود انسولین تزریقی نیز دارد. تعداد و نوع انسولین بکاررفته  بگونه ای است که  قند خون را در حد قابل قبول نگه دارد . هدف نگه داشتن قند خون زیر 180، حتی پس از خوردن غذا است .  

افراد دیابتی نوع دوم اغلب و نه همیشه محتاج مصرف داروهای خوراکی و بندرت انسولین  برای کنترل قند خون خود هستند.این داروها موجب  افزایش  تاثیر انسولین بروی گیرنده های غشا میشوند. از آنجا که از دست دادن وزن بدن  اغلب موجب افزایش فعالیت گیرنده انسولین غشاء و در نتیجه کنترل آسا نتر بیماری میشود، کنترل وزن بدن در دیابت نوع دوم بسیار مهم است.

 

بررسی کنترل دیابت :

بررسی مستمر و بی وقفه بیمار دیابتی  برای اطمینان از موثر بودن درمان و کنترل ناهنجاریهای  متابولیکی ضروریست . از آنجا که عواقب هر دو نوع  دیابت کا ملا مشابه است ، نحوه بررسی آنها نیز یکسان است . یک تاریخچه دقیق در خصوص علائم قند خون بالا نظیر پرادراری، تشنگی، پرخوری ، افزایش یا کاهش وزن و نیز ناهنجاریهای قلبی عروقی ، چشمی و سیستم عصبی  مهم است .

در معاینه بالینی باید به ناهنجاریهای اندامهای هدف توجه کرد .معاینه چشم ، بعلت مشاهده مستقیم بافت عروقی ، معاینه قلب ، دستگاههای عروقی و عصبی و اندامهای انتهائی  از اهمیت بالایی برخوردار است. وزن بیمار و فشار خون وی نیز باید تحت نظر باشد .ناهنجاریهای عروقی دیابت نوع اول و دوم تا حدودی با هم فرق دارند .

در نوع اول ناهنجاریهای میکرووازکولار در عروق بسیار کوچک دیده میشود ، در حالیکه در نوع دوم ناهنجاریهای ماکرووازکولار در شریانهای بزرگتر بدن رخ میدهد.

 

نقش مسیر سوربیتول:

یک مسیر بیوشیمیایی بنام مسیر سوربیتول را دلیل عمده ایجاد عوارض دیابتی میدانند . نکته جالب آن است که بافتهای هدف که دچار آسیبهای دیابتی میشوند بافتهایی هستند که سلولهای آنها برای انتقال گلوکز از غشا سلولی و بداخل سلول به انسولین نیازی ندارد. دو نوع سلول اصلی در بدن که جهت انتقال گلوکز بداخل سلول نیازمند انسولین هستند عبارتند از سلولهای چربی و سلولهای عضلانی .

اکثر انواع سلولهای دیگربه انسولین نیازی نداشته و گلوکز از طریق انتشار ساده از غشا سلولی گذشته و به یک حد تعادل با گلوکز مایع interstitial میرسد. گلوکز یک منبع تامین انرژی برای سلول است.

گلوکز از طریق یک مسیر بیوشیمیایی که در آن آدنوزین دی فسفات کم انرژی به آدنوزین تری فسفات پرانرژی تبدیل میشود ، در میتوکندری متابولیز میشود. مسیر این تبدیل چرخه کربس نام دارد. مسیر

دیگری نیز بنام مسیر سوربیتول وجود دارد که موجب ورود گلوکز به چرخه کربس میشود. این مسیر زمانی فعال میگردد که سطح گلوکز داخل سلول به حدود 180 یا بالاتر میرسد. در این مسیر گلوکز به سوربیتول و سپس فروکتوز تبدیل و وارد چرخه کربس میگردد. سوربیتول و فروکتوز بآسانی از غشاهای سلولی انتشار نیافته و در داخل سلول محبوس میشوند . فشار اسمزی حاصل موجب ادم و تغییرات  سلولی و در نهایت اختلال عمل سلولی و حتی مرگ سلولی  میشود. بنابر این قند خون بیمار باید کنترل و در صورت امکان هرگز از180-170 ، حتی پس از صرف غذا بالاتر نرود .

 

نقش اپتومتریست:

اپتومتریستها اولین مراقبین سلامتی در بیماران دیابتی بوده ونقش مهمی در تشخیص اولیه از طریق گرفتن تاریخچه علائم و هر گونه تغییرات چشمی نشاندهنده دیابت دارند لذا باید درک درستی از دیابت نوع یک و دو داشته باشند.

   

منبع : optometry today          

پاسخهای صحیح و غلط را در رابطه با stenopic slit تعیین کنید؟

1- برای تعیین قدرت اسفر بکار برده می شود.

2- قادر به تعیین بهترین دید در یک محور بخصوص است.

3- می تواند به تعیین موقعیت iridotomy در یک corneal scarring کمک کند.

4- می تواند بر VA تاثیر بگذارد با پهنایش بخاطر تاثیر diffraction.

5- در یک بیمار با astigmatism می تواند بینایی را بهبود دهد.

1- F     

2- T

3- T

4- T

5- T

stenopic slit:

برای تعیین سابجکتیو astigmatic refractive error بکار میرود، مخصوصا هنگامیکه رفلکس رتینوسکوپ کم نور است. این قدرت می تواند کسر شود با اضافه کردن spherical refractive error تا بهترین VA بدست آید.برای تعیین دو مریدین astigmatism بکار برده می شود.هنگامی بهترین دید را می دهد که در محور آستیگماتیسم قرار گیرد . ممکن است برای تصمیم گیری در مورد انجام iridotomy در corneal scarring در جهت عبور نور بکار رود.می توان با تغییراتی در پهنای شکاف از آن برای بررسی VA استفاده کرد.

CROUZON SYNDROME و APERT SYNDROME

                   

crouzon syndrome:یک craniosynostosisبا hypoplasiaمشخص midfaceو oxycephaly وbrachycephaly است.همچنین بینی منقاری شکل ، hypertelorism ، اربیت کم عمق ،maxillary hypoplasia و انحراف شیارهای پلکی به طرف پایین که منجر به antimongoloid slant می شود.

                          

apert syndrome:چیزی شبیه به سندرم کروزن است اما با oxycephaly بزرگتر ، شکاف مادرزادی بزرگتر در خط وسط کام و تشخیص مهم آن پرده بین انگشتان دست و پا و جوش خوردن انگشتان دست و پا.

بیماران با سندرم apert و crouzon ممکن است اگزوتروپیای v-pattern و اربیت کم عمق داشته باشند.پروپتوز بخاطر شکل غیر نرمال اربیت رایج است.گاهی اوقات منجر به corneal exposure و scar می شود.تمایل به سمت عیب انکساری بالا که نیازمند تصحیح اپتیکی و توجه به آمبایوپی است.فیت عینک برای این بیماران گاهی اوقات مشکل یا غیر ممکن است و کنتاکت لنز مورد نیاز است. عصب اپتیک ممکن است درگیر شود بخصوص بدنبال درمان جراحی ابنورمالیهای facial.

هر دو سندرم عنوان شده در بالا اتوزوم غالب هستند.

Differential diagnosis of corneal ulcer versus infiltrate

Ulcer

Infiltrate

Rare

Common

Usually painful

Mild pain

Tends to be central

Tends to be peripheral

 staining defect/lesion ratio

Staining size relatively small

Cells in anterior chamber

No cells in anterior chamber

Generalized conjunctival injection

Sector skewed injection pattern

Unusally solitary lesion

Can be multiple lesions

TREACHER COLLINS SYNDROME و GOLDENHAR'S SYNDROME

 mandibulo facial dysostosis یا treacher collins syndrome نیز گفته می شود. این سندرم شامل ابنورمالیهای skeletal و facial است.مشکلات facial آن شامل :کشیدگی استخوان گونه به پایین،فک کوچک،بینی منقاری شکل،گوشهای غیر نرمال،کم شنیدن،ابنورمالیهای دندانی ، شکاف مادرزادی در خط وسط کام و شکافهای پلکی کج شده بسمت پایین است.همچنین نبود مژه های داخلی،ectropion،کلوبومای پلک پایین نیز وجود دارند.این شرایط بصورت اتوزومال غالب و با نفوذ و شدت متفاوت است.

goldenhar's syndrome معمولا یکطرفه است اما در تعداد کمی از بیماران دو طرفه است.مشخصات این سندرم شامل:hypoplastic facial abnormality که بر منطقه گونه و فک همزمان تاثیر می گذارد با پوستهای epibulbar برجسته و lipodermoid، گوشهای کوچک، inferior anomalous auricular tags و آنومالیهای مهره جمجمه ای است. کلوبومای پلک بالایی و استرابیسم و میکروفتالمیا کمتر رایجند. پوستهای limbal ممکن است سبب anisometropic astigmatism و amblyopiaدر تعدادی از بیماران شود.مشکلات چشمی که ممکن است از جراحی استخوانهای صورت ناشی شود بصورت استرابیسم بخصوص exotropia، آسیب به عصب اپتیک، ptosis، corneal exposure و enophtalmus است.

(1)onchocerciasis

یک علت بسیار مهم کوری و ناشی از فقر بخصوص در آفریقاست. این بیماری چشمی و پوستی توسط یک کرم به نام filaria ایجاد می شود(onchocerca volvolus).از طریق نیش یک مگس از گونه های simulium به انسان منتقل می شود.این مگس در رودخانه ها زاد و ولد می کند و بدین ترتیب ریسک کوری را در افرادی که در نزدیکی آن زندگی می کنند افزایش می دهد بنابراین نام river blindness را به آن میدهند. کرم مادر (macrofilaria) در بدن انسان تولید هزاران لارو (microfilaria) میکند که در پوست و چشم گسترش می یابد.

مرگ microfilaria برای پوست و چشم بسیار سمی است و تولید خارشهای پوستی و ضایعات چشمی بسیار وحشتناک می کند. بعد از سالها مواجهه با آن ممکن است کوری غیر قابل برگشت و بد شکلی پوست ایجاد شود که leopard skin و lizard skin نامیده می شود.

در حدود 90 درصد بیماری در آفریقا رخ میدهد و در جوامع آفریقای غربی در حدود 50% مردان بالای 40 سال توسط این بیماری کور شدند. 

Glaucoma: Drops or Surgery? Which Comes First

برای خواندن مقاله ای در این رابطه اینجا کلیک کنید.

فراخوان مقاله دهمین کنگره سراسری اپتومتری ایران

دهمين کنگره سراسري اپتومتري ايران با همکاري دانشگاه علوم پزشکي زاهدان و قطب علمي چشم پزشکي و انجمن علمي اپتومتري ايران در تاريخ ۹ الي ۱۱خرداد ۸۶ در زاهدان برگزار مي شود. هدف از برگزاري سمينار ارائه دستاوردهاي علمي و پژوهشي در زمينه اپتومتري در جهت اعتلاي سطح علمي همکاران و همچنين همکاريهاي علمي بيشتر بين دانشگاههاي علوم پزشکي و ساير مراکز پژوهشي درماني مي باشد.مهلت ارسال مقالات حداکثر تا ۲۰ فروردين ماه ۸۶ مي باشد.

همکاران محترم براي کسب اطلاعات بيشتر در اين زمينه و ارسال مقالات پژوهشي و آدرس دبيرخانه کنگره و راهنماي شرکت در کنگره و فرم ثبت نام مي توانند اینجا کلیک کنند.

fabry's disease

یک بیماری چند سیستمی وابسته به جنس مغلوب است ، بنابراین مردان بیمار و زنان حامل بیماری می شوند.در مردان مبتلا به این بیماری سیمپتوم اصلی حمله گهگاهی درد در انگشتان پا، دست ، کف دست و کف پا و تب است. زنان حامل بدون سیمپتوم اند یا سیمپتوم خفیف دارند. مشکلات قلبی- عروقی و کلیوی امید به زندگی را در مردان 40-50 ساله کاهش میدهد. نقص آنزیم آلفا گالاکتوزیداز علت تقویت ceramide trihexoside در کلیه و عروق قلب است.

مشخصات چشمی بیماری عبارتند از: رسوبات قرنیه ای ، کدورتهای قرنیه ای در 90% موارد و posterior spoke like cataract در 50% موارد، diffuse whorl like deposits  یا cornea verticillate در اپیتلیوم که در موارد پیشرفته تر رسوبات از یک نقطه به زیر قرنیه پخش شده یا بصورت خطوط whorl like به محیط کشیده می شوند، تغییرات عروقی ملتحمه و شبکیه دیده می شوند.VA معمولا متاثر نمی شود و ارزیابی چشمی ممکن است برای تشخیص اولیه بیماری کمک کننده باشد.

 شکل زیر چشم یک زن سفید پوست 67 ساله مبتلا به این بیماری را نشان میدهد که در معاینه چشمی تاری گهگاهی در دید دور و نزدیک ، VA معادل 25/20 در هر دو چشم ، مردمکها بصورت equal و round در هر دو چشم ، ملتحمه با injection خفیف هر دو چشم ، در قرنیه یک الگوی مارپیچ قهوه ای رنگ وجود دارد و با فلورسئین اختلالی در اشک مشاهده نشده ، در لنز کاتاراکت nuclear sclerotic grade 1 دیده شده ، فشار چشم 17/17 میلی متر جیوه ،2/0 cup to disc در هر دو چشم همراه با ماکولای شفاف و پیچ خوردگی خفیف عروق شبکیه ای در هر دو چشم دیده می شود.بیمار رانیتیدین هیدروکلراید (zantac) و لوراتادین (claritin D ) مصرف می کند و به ایبوپروفن  (motrin) آلرژی دارد.در تاریخچه خانوادگی او بیماری چشمی، جراحی یا صدمه چشمی وجود ندارد.

 

Topical Antibiotic Drugs

 

BRAND NAME

GENERIC NAME

MANUFACTURER

PREPARATION

Fluoroquinolones
Ciloxan, and generic	ciprofloxacin 0.3%	Alcon, and generic	sol./ung.
Ocuflox, and generic	ofloxacin 0.3%	Allergan, and generic	solution
Iquix	levofloxacin 1.5%	Vistakon	solution
Quixin	levofloxacin 0.5%	Vistakon	solution
Vigamox	moxifloxacin 0.5%	Alcon	solution
Zymar	gatifloxacin 0.3%	Allergan	solution
Aminoglycosides
Tobrex, and generic	tobramycin 0.3%	Alcon, and generic	sol./ung.
Genoptic, and generic	gentamicin 0.3%	Allergan, and generic	sol./ung.
Ilotycin and generic	erythromycin 0.5%	Dista, and generic	unguent
AK-Tracin, and generic	bacitracin 500u/g	Akorn, and generic	unguent
Polymyxin B Combinations
Polytrim	polymyxinB/ trimethoprim	Allergan, and generic	solution
Polysporin	polymyxinB/ bacitracin	Monarch, and generic	unguent
Neosporin	polymyxinB/ neomycin/gramicidin	Monarch, and generic	sol./ung.